回顾性分析多胎妊娠减胎术的安全性及护理

马  智  丘  彦*  陈  峪  （重庆医科大学第一附属医院辅助生殖中心  400016）

摘要  目的  探讨多胎妊娠减胎术的安全性及对妊娠结局的影响。方法  比较10例行多胎妊娠减胎术治疗的患者和同期自然受孕的妇女，回顾性分析两组的妊娠结局及并发症。结果病例组在进行了减胎术后的妊娠结局及产科并发症与对照组比较，统计学上未发现显著性差异。结论  多胎妊娠减胎术是一种安全、行之有效的微创技术，是多胎妊娠有效的补救措施，现已成为治疗多胎妊娠的主要手段。除了熟练手术操作以外，对于患者在术前、术中以及术后的有效护理也是增加手术成功率，减小术后并发症，改善患者妊娠结局的重要因素。

关键词  多胎妊娠减胎术  多胎妊娠  护理

A retrospective analysis of the security of multifetal pregnancy reduction MA Zhi,QIU Yan,CHEN Yu (The Center of Assitant Reproduction The first Affiliated HospitalChongqing University of Medical ScienceChongqing  400016  China)

Abstract  Objective  To investigate the security of multifetal pregnancy reduction (MFPR) and its effect to pregnancy results.Methods  The pregnancy results and complication were analysed retrospectively in both MFPR group and controls (10 naturally pregnant patients ) .Results  There was no significant difference in the pregnancy results and complication between the two groups.Conclusion  MFPR is a safe and effective minimally invasive technique and it is also an effective salvage measure to multifetation . Except for skilled operative procedure,the valid nursing for patients is a significant agent to increase operation achievement ratio, decrease postoperative complications and improve pregnancy results.

Key words  Multifetal pregnancy reduction;Multifetation;Nurse

随着辅助生育技术的应用，近20年来，由于诱导排卵药物的广泛使用，以及辅助生殖技术行多个胚胎或配子移植，致使多胎妊娠已成为促排卵治疗一个常见的并发症，三胎发生亦增至1%^【1】，多胎妊娠的问题受到广泛关注。多胎不仅给家庭和社会造成负担，且产科并发症多，围产儿患病率及病死率也较单胎妊娠多，是辅助生殖技术较为严重的并发症^【2】。据报道，怀三胎的母亲，其先兆子痫的发生率20%，严重产后出血的风险为35%；怀四胎和四胎以上的母亲的并发症的发生率更高、更严重。多胎妊娠在一定程度上可以通过减少移植胚胎数来控制；或者在超促卵泡发育治疗过程中，若排卵前卵泡数过多，可通过取消人绒毛膜促性腺激素（HCG）注射来控制。但是，多胎妊娠的可能性依然存在。因此自20世纪80年代Kerenyi等^【3】开始尝试多胎妊娠减胎术(multifetal pregnancy reduction，MFPR)。20多年来，此项技术不断完善和发展。目前大多数体外受精一胚胎移植(IVF-ET)中心仍常规移植2～3个胚胎，同时自然妊娠仍有多胎妊娠。本研究以期分析我中心10例超声引导下经阴道多胎妊娠减胎术的近远期疗效，以求达到评定该术的安全性的目的，并且介绍相关护理心得体会，探讨如何从护理学的角度来改善MFPR的预后。

1  对象和方法

1.1  对象  选取本科2000年3月～2008年3月间10例进行多胎妊娠减胎术患者为病例组，并且选取同期自然受孕的妇女为对照组。病例组平均年龄(30.64±3.16)岁，不孕时间2～9年，平均(6.45±0.68)年。减胎时间为妊娠7～8周。10例中,使用超促排卵药物行IVF-ET者8例，每次移植胚胎2～3个；使用促排卵药物自然受孕2例；经阴道减胎共10例。

1.2  研究方法  根据两组的分娩记录以及住院期间病程记录，回顾性分析病例组及对照组的妊娠结局、产科并发症。

1.3  护理方法  术前医护人员必须向孕妇及家属说明多胎可能发生的各种并发症，同时讲明减胎术有可能导致流产，使其自愿接受减胎术，取得合作并接受减胎术。做好术前各项准备。常规检查阴道清洁度，做好各种器械及用品准备，同时做好青霉素过敏试验。

术中做好心理护理，减轻受术者紧张情绪。护理人员在术中要严密观察受术者的生命体征变化，发现异常及时向医生汇报。向受术者说明手术每一步操作，使她们了解手术进度，在心理上得到放松，以取得手术成功。术后为孕妇提供术后注意事项，缓解其紧张、焦虑心理，并做好一般护理。术后让孕妇卧床休息，护理人员要严密观察孕妇宫缩情况，并要教会孕妇区分子宫收缩和腹痛，一旦有不规律宫缩出现，要立即向医生汇报，以便得到及时妥善处理。还要注意阴道分泌物情况，有无阴道流血，保持外阴清洁。对于妊娠中期接受减胎术患者还要严密观察凝血功能，有报道^【8】妊娠中期选择性减胎术后患者出现凝血指标的轻度异常。此外还要注意胎儿每天的情况。指导孕妇多进食富含维生素、蛋白质、纤维素的易消化饮食。

术后每月使用青霉素600万U静滴5～10日，或卞星青霉素120～240万U每月直至分娩。如术后阴道有少量出血或血性分泌物，则应适当延长抗生素用药时间。术后用黄体酮40 mg肌肉注射，每日1次，持续应用2～3周。

出院时根据孕妇不同心理状态做好心理护理指导，耐心解答孕妇提出的问题，以消除其顾虑。嘱孕妇定期复查B超，观察保留胎儿的生长发育情况。注意休息，适当活动，避免重体力劳动。注意营养，多进食富含蛋白质、维生素及微量元素的食物，促进胎儿的生长发育。勿食用辛辣刺激性的食物，防止流产或早产。保持外阴清洁，禁止性生活，以免引起早产。加强多胎妊娠的围产保健，遵医嘱定期到门诊复查，在16孕周复查B超时，注意观察子宫颈发育情况及有无内口松弛，必要时行宫颈环扎术，以增加子宫颈内口托负力，延长妊娠周数。孕20周后按时监护，必要时入院进行围产期保健保胎治疗，确保母婴健康 。

1.4  统计分析  采用SPSS 13.0对资料进行统计分析，由于两组病人的病例数均为10例，样本量较小，所以对两组病人临床一般资料的各项指标（包括孕妇年龄、减胎术后及自然分娩胎儿的分娩孕周及胎儿体重）之间的均数比较采用t检验。由于病例数<40例，对于两组间单个并发症的患病率和正常妊娠率的比较采用Fisher确切概率法,P<0.05有统计学意义。2  结果

10例于孕7～8周采用减胎术，手术过程顺利，术前静滴青霉素600～800万U，术前及术中静滴硫酸镁7.5g+5%GS 500ml,20～30gtt/min，不需麻醉，均1次操作成功。减胎后第二天再次B超扫描确认被穿刺的胚胎胎心消失，保留的胚胎胎心搏动正常。多胎妊娠减胎术成功率为80%。新生儿均健康，未发现畸形。病例组与对照组之间一般临床资料、产科并发症及妊娠结局均未见有显著的统计学差异。这说明多胎妊娠减胎术术是安全的有效的治疗多胎妊娠的手段。见表1～3。

表1               减胎组和自然受孕组之间一般临床资料的比较

注：两组间各项数据采用两独立样本t检验，P>0.05

表2                 减胎组和自然受孕组之间产科并发症比较

注：采用Fisher确切概率法计算，两组各产科并发症的发病率比较，P>0.05

表3                减胎组和自然受孕组之间妊娠结局比较

注：采用Fisher确切概率法计算，两组的正常分娩率比较，P>0.05

3  讨论

多胎妊娠属于病理妊娠的一种，对母婴均有不同程度的危害，围产儿病死率增加。辅助生育技术中围产儿病死率单胎妊娠为0.7%～2.3%，三胎妊娠为7%～14%，四胎妊娠为10%～17%^【4】。随着辅助生育技术的开展，多胎妊娠发生率增加。自20世纪80年代起，对于三胎及以上妊娠开始尝试多胎妊娠减胎术(multifetal pregnancy reduction，MFPR)，随着超声技术的发展，对多胎妊娠减胎进行的微创处理成为可能。目前，国内外已公认妊娠早期行减胎术可有效降低多胎妊娠所致母婴并发症，使产妇及新生儿病率明显降低^【5，6】，该手术已成为治疗多胎妊娠的主流方法。通过回顾近几年来中心接受MFPR手术治疗的患者与同期自然受孕的妇女的妊娠结局和产科并发症相关资料进一步论证了该手术的安全性。但是这一方面取决于手术操作的熟练程度，另一方面对于患者在术前、术中以及术后的有效护理也是增加手术成功率，减小术后并发症，改善患者妊娠结局的重要因素。冯云等^【7】报道的25例MFPR，在1996年底前进行的10例MFPR，其足月分娩率、术后流产率、中孕流产率和早产率分别为30.0%、20.0%、30.0%和20.0%；而1997年后进行的15例MFPR，其足月分娩率、术后流产率、中孕流产率和早产率分别为80.0%、0%、6.7%和13.3%。他认为通过加强综合性措施，包括改进注药方式，熟练穿刺技术，提早减胎孕周及加强围生期保健，自1997年以后使妊娠风险明显下降，减胎术后足月分娩结局改善。因此，应积极探讨适宜的减胎时机及方法，以及怎样提高护理质量，以提高减胎的成功率，减少合并症的发生是很有必要的。

参考文献

1  Alatas C，Urman B，Aksoy S，et al.Abstracts of the 14th Annual Meeting of the ESHRE,Goteborg.1998.196

2  Wimalasundera RC,Trew G,Fisk NM. Best Pract Res Clin Obstet Gynecol,2003,17:309-329

3  Kerenyi TD,Chitkara U. N Engl J Med,1981,3O4:1525-1527

4  Schenker JG,Ezra Y. Fertil Steril,1994,61:4ll-422

5  Wimalasundera RC.Trew G.Fisk NM.Best Pract Re s ClinObstet Gynecol,2003,17:309-329

6  Evans MI,Krivchenia EL,Gelber SE．et al. Clin Perinatol，2003，30:l03-ll1

7  冯  云，陈子江，许立红，等.中国实用妇科与产科杂志，2000，16（7）；423

8  Berkowitz RL，Lynch L.Obstet Gynecol,1990,75:873-874

（收稿日期：2008-06-02）

（本文编辑：李丽华）

*通讯作者