妊娠合并急性阑尾炎1例分析^*

杨增玺^**1  杨顺俊^***2  李维蓉³  （1  兰州大学第一临床医学院  甘肃兰州730000；2  兰州市第一人民医院普外科；3  兰州市第一人民医院妇产科  甘肃兰州  730050)

急性阑尾炎是妊娠期常见的外科急腹症，国内资料表明妊娠期急性阑尾炎与非妊娠期阑尾炎的发生率均为0.5%～1%。妊娠的各个阶段均可发生本病,尤其以妊娠前6个月常见,而妊娠后半期阑尾炎并发穿孔率明显升高,较非孕期高15～35倍^[1]。妊娠期急性阑尾炎症状、体征受妊娠状态影响,临床表现往往不典型,易漏诊或误诊,严重者可以危及孕妇生命, 所以早期诊断和治疗该病与胎儿和孕妇的预后直接相关^[2]。本文对我院1例妊娠合并阑尾炎进行分析报告如下。1病例报告患者女，27岁, 因停经36⁺²周，阵发性右下腹痛6h，于2008年5月10日收住院。入院查体：体温36.9℃, P 88次/分,R 20次/分，BP 120/80mmHg, 一般状况好, 精神尚可,心肺听诊正常，腹部膨隆，右下腹部压痛及反跳痛不明显, 双下肢无浮肿。产科检查:宫高33cm,腹围98cm, 先露头、腚；胎心音：140次/分, 胎动好；宫缩10〞/15ˊ。肛查：宫颈展平，宫口未开，先露棘平，胎膜未破，未见红。查血常规：Hb 120g/L，白细胞12×10⁹/L，中性粒细胞85%；入院诊断为先兆早产，孕36⁺²第一胎待产，阑尾炎？给静脉点滴青霉素640万u，25% 硫酸镁5g，严密观察病情变化。于夜间12点体温达到38.2℃,宫缩仍不规律，患者觉右侧后背部胀痛明显。查尿常规，蛋白尿（-），红血球（++），脓球（+），请普外科、泌尿科医师会诊，考虑尿路结石，改用头孢噻圬钠3g，并加大输液量，肌注度冷丁25mg，非那根25mg后，患者腹痛胀痛缓解，能安静入睡；但晨起后仍有不规律宫缩, 腹痛胀痛缓解，查Hb120g/L，白细胞14.6×10⁹/L，中性粒细胞80%；B超显示:双顶径8.5cm,羊水最大池深度平均6.0cm, 胎盘功能II+级，诊断为：妊娠合并急性阑尾炎，继续维持原治疗方案。3天后患者精神明显比入院时差，病情重，宫缩仍不规律，产程无进展，家属患者要求剖宫产结束分娩，并请普外科医师协助手术。麻醉满意后，打开腹腔，见脓液流出，考虑化脓性阑尾炎穿孔所致，阑尾位于子宫体后壁，切除困难，故吸净腹腔脓液，注入甲硝唑250ml，放置引流管，因估计阴道分娩困难不大，加之化脓性阑尾炎不易剖宫产， 故决定关腹。术后病情平稳，应用大剂量抗生素， 术后6h 宫口开全，顺娩1男婴，评8分，体重3500g，羊水清亮，产后对症处理，7d后病愈出院。

2  讨论

急性阑尾炎是外科常见病,居各种急腹症的首位，自1889年首次提出外科治疗本病观点后的100多年里,人们积累了大量丰富的经验^[3，4]。根据症状、体征和实验室检查等,诊断并不困难，但是急性阑尾炎的症状变化多端,诊断也并不简单,在临床工作中,把其它疾病误诊为急性阑尾炎或者把急性阑尾炎误诊为其它疾病的情况仍屡见不鲜。胆囊炎、消化性溃疡穿孔和急性阑尾炎都是外科常见的急腹症,容易混淆。因为急诊,追问病史不详, 对症状、体征分析不细,考虑不周,以致误诊。要避免误诊，医生思想上不可轻视,不能因为急性阑尾炎是常见病而疏忽,轻率下结论;病史采集不能满足于取得符合主观愿望之病史;不但要注意局部体征,更要全面检查,直肠指诊不失其重要的价值; 对尚未确诊病例,常规做胸、腹联透,血、尿、便常规检查可提供诊断参考;女性病人要仔细与妇产科疾病,如卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕、右侧卵巢滤泡破裂等鉴别^[5]，其中妊娠合并阑尾炎是较常见且严重的妊娠并发症，由于子宫增大,使阑尾及大网膜位置改变,临床表现不典型,若医生无丰富的临床经验,易造成误诊，延误治疗,阑尾易穿孔,炎症不易局限，易发展成为弥漫性腹膜炎、脓毒血症甚至感染性休克,导致胎儿死亡、流产或早产。又因临床表现不典型，容易与卵巢肿瘤蒂扭转、输尿管结石、胆道结石或炎症、右侧急性肾盂肾炎等相混淆,只有排除这些情况后才能确诊。

妊娠合并急性阑尾炎,由于解剖和生理变化,对阑尾炎的诊断、治疗、预后带来不利影响,一旦延误诊治,将会直接威胁母婴生命安全,因此应引起高度重视。预后的好坏主要与是否早期诊断、手术治疗时间及妊娠月份有关。妊娠越近晚期,临床表现越不典型，延误治疗的可能性越大,预后越差。减少误诊应做到:(1)详细询问病史,全面体格检查,了解妊娠期阑尾位置的变化及妊娠期阑尾炎特点;(2)做好鉴别诊断,应与先兆早产、胎盘早剥、附件扭转、右侧肾盂肾炎、胆囊炎等鉴别;(3)对妊娠期合并阑尾炎的临床病理特点充分认识,随着妊娠子宫增大,盲肠和阑尾的位置也随之改变,由于大网膜和肠管被推向上腹部,阑尾炎症不易被大网膜包裹,使炎症不易局限,阑尾炎可刺激子宫收缩,因此要对病情进行综合分析, 重视各项辅助检查；（4)一旦确诊,应立即手术,尤其在中、晚期妊娠。对那些本人不愿意手术的妊娠早、中期病情较轻的患者, 有效的抗炎治疗及抑制宫缩、镇静保胎治疗,也是可行的，但必须严密观察病情变化,一旦病情加重,立即剖腹探查。（5）在妊娠不同时期,急性阑尾炎的临床表现有明显差别。妊娠早期急性阑尾炎,症状及体征与非妊娠期基本相同，常有转移性右下腹痛及消化道症状,包括恶心、呕吐、食欲不振、便秘、腹泻，查体右下腹麦氏点或稍高处有压痛、反跳痛或肌紧张。妊娠中、晚期急性阑尾炎,与非妊娠者表现不同。常无明显的转移性右下腹痛,腹痛和压痛的位置逐渐上升,甚至可达右肋下肝区。阑尾位于子宫背面时,疼痛可位于右侧腰部。增大的子宫将壁层腹膜向前顶起,故压痛、反跳痛和肌紧张常不明显。这与妊娠期子宫增大、阑尾解剖部位上移、相对位置较深有关。妊娠晚期应与分娩先兆、胎盘早剥、妊娠期急性脂肪肝、子宫肌瘤红色变性相鉴别;分娩期与子宫破裂相鉴别;产褥期与产褥感染相鉴别。（6）妊娠合并急性阑尾炎白细胞计数>15×10⁹/L时有临床意义。但正常妊娠妇女的白细胞计数可生理性增高,至妊娠晚期可升至(20～30)×10⁹/L, 所以白细胞计数分析对诊断妊娠期急性阑尾炎的参考价值是有限的。妊娠期盆腔充血,阑尾炎症发展快,易发生阑尾坏死和穿孔。早、中妊娠期阑尾炎穿孔率为31%,而晚期则升至69%^[6]。由于大网膜被增大的子宫阻挡不能到达阑尾感染区,不易使感染局限化,阑尾旁子宫收缩也影响感染局限,故一旦阑尾穿孔,常发生弥漫性腹膜炎和较严重的腹腔感染。

总之，妊娠期阑尾炎不主张保守治疗。一旦确诊,应积极抗炎治疗并立即手术治疗,尤其在中、晚期。如难以确诊,又高度怀疑急性阑尾炎, 应及早剖腹探查,有产科指征可同时行剖宫产。国内多数学者认为应放宽剖腹探查指征,甚至有人提出，即使因误诊而切除了一条正常阑尾，也比延误手术时机而致阑尾穿孔、腹膜炎、流产要好，故妊娠合并急性阑尾炎应强调一旦确诊应立即手术。

参考文献

1  裘法祖,主编.外科学.第3版.北京:人民卫生出版社,1996.424-425

2  张应天.中国实用外科杂志,1993,13(8):452

3  张淑兰.妇产科学.北京:人民卫生出版社,2003.140

4  Sharp HT. Clin Obstet Gynecol, 1994, 37: 306-315

5  Sharp HT. Clin Obstet Gynecol, 1992, 37 (2): 306

6  张惜阴.实用妇产科学.第2版.北京:人民卫生出版社,2003.304

（收稿日期：2008-06-02）

（本文编辑：李丽华）

*甘肃省兰州市科技局项目（项目编号：[兰科2007]97）

**作者简介：杨增玺（1985-），男，甘肃兰州人，实习医师，主要从事普外科研究。

***通讯作者