贲门癌术中应用残胃角重建胃底抗反流的体会

单  良¹  田  辉^2*  李文军²  宋  旭²  徐  杰²  （1  山东省禹城市人民医院胸外科；2  山东大学齐鲁医院胸外科  山东济南  250012）

贲门癌传统的手术方法是切除贲门及上下相邻的部分食管及胃组织，将残胃上提至胸腔，其顶端与食管吻合重建消化道。由于手术破坏了正常的贲门抗反流机制，术后病人常常发生较严重的胃食管反流，有报道贲门癌术后反流性食管炎发生率可高达30%～50%^[1]。为解决术后反流问题，不少学者设计了各种抗反流方法应用于贲门癌手术中，均取得了一定的效果^[2～4]。我们自2003开始对传统的贲门癌切除术进行了改进，即利用残胃角重建胃底抗反流术重建消化道，临床应用120例，并进行了术后随访。经X线钡餐造影、胃镜检查及临床症状观察，术后抗反流效果明显，有效地提高了病人的生存质量，现报告如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料  病人分为两组，对照组即传统手术组（不应用抗反流术）共100例，抗反流组即采用胃角重建胃底抗反流术120例。两组男152例，女68例；年龄40～81岁，平均57.5岁。术前均经X线钡餐透视或内镜检查诊断为贲门癌，术后病理报告高、中、低分化腺癌158例，黏液腺癌48例，印戒细胞癌12例，类癌2例。

1.2  手术方法

1.2.1  传统贲门癌手术  经左后外侧切口第7肋间或肋床进胸，自贲门上方游离出部分食管。沿肝脾沟打开膈肌，探查肿瘤能够切除后，依次游离肿瘤及近端胃，切断胃左血管及胃短血管，保留远侧胃大小弯侧血管弓以血供。距肿瘤上、下缘各5cm为切线，将包括贲门肿瘤在内的部分近端胃及食管下段予以整块切除，胃残端用闭合器钉合或全层缝合并浆肌层包埋，将残胃上提至胸腔，于其顶部与食管断端用吻合器或手工进行端侧吻合。由于胃大弯较长，残胃常形成一向胃大弯侧方向的残胃角，大弯侧组织保留越多，此残胃角越尖。为避免残胃角过长过尖吻合不便，常有意切除部分胃大弯侧胃组织，术后食物经食管直接排入残胃顶部。

1.2.2  利用残胃角重建胃底抗反流术  开胸游离切除肿瘤步骤均同传统手术组术式，吻合时按以下步骤进行。距肿瘤下缘5cm为下切线切除肿瘤时，尽量保留大弯侧胃组织。将尖角状残胃顶点向上提至左胸腔，在其后壁上1/3处确定吻合口位置，将食管与胃后壁行全层吻合。如用吻合器吻合，则先在残胃前壁吻合口对应位置切一小口插入吻合器，直接将后壁与食管端侧吻合，退出吻合器后再缝合前壁切口。吻合完毕后，将残胃角斜向后上方上提伸展后尖端固定于纵隔胸膜1～2针，使残胃整个覆盖于吻合口前方。这样残胃角上1/3位于吻合口左上方形成一新的胃底，且残胃长轴与食管长轴形成一约45度的夹角，即重建的HIS角，食物经食管由残胃上1/3处后壁斜向排入胃中，其方向和位置均类似于正常贲门，即重建了胃底及HIS角。

1.3  术后随访  对照组100例，抗反流组120例均进行了术后随访，随访时间术后0.5～5年，内容包括临床症状观察;X线钡餐上消化道造影头低足高位观察反流情况；胃镜检查观察食管黏膜是否有水肿、溃疡及出血情况。

2  结果

对照组有明显反流症状者23例，占23.0%（23/100）；抗反流组8例，占6.7%（8/120）。X线检查有明显胃食管反流者对照组36例，占36.0%（36/100）；抗反流组12例，占10.0%（12/120）。胃镜检查发现食管黏膜水肿、糜烂溃疡及出血等反流表现者对照组19例，占19.0%（19/100）；抗反流组共6例，占5.0%（6/120）。以上结果表明，抗反流组术后反流情况较对照组明显减低(P<0.05)。另一方面，术后X线钡餐透视及内镜检查反流发生率较临床症状高，提示有些病人无明显症状但不一定无胃食管反流。

3  讨论

3.1  正常胃底及HIS 角的抗反流作用  胃底位于贲门的左上方，具有储存食物及气体作用。正常胃处于斜位，其纵轴线与食管纵轴延长线呈一约45度夹角，称谓HIS角，二者在贲门抗反流机制中具有重要作用。正常情况下，当饱食或平卧时，胃内容物向上使胃底充盈，HIS角变大，Gabraroff瓣关闭，以阻止胃内容物向食管反流。进食时，食物经贲门沿胃小弯排入胃腔内，而其中的气体向上储存与胃底部形成胃泡。胃底的储气作用非常重要，一方面随着气体在胃底的充盈改变HIS角防止胃食管反流；另一方面使胃内气体暂时储存，而不至于随之经贲门溢入食管形成嗝气及食物下咽时的“气顶”现象。

3.2  传统贲门癌切除术的缺点  传统的贲门癌切除术中，切除肿瘤后，食管与残胃角顶部直接吻合，食管与残胃形成一垂直相连通道，术后胃底及HIS角均不存在。由于贲门部的抗反流机制遭到破坏，术后胃内容物极易向食管反流。长期的酸性胃内容物反流造成食管黏膜出血、水肿及溃疡，主要表现为术后反酸、烧心及上腹疼痛，严重者术后不敢平卧。其次，由于胃底的消失，术后残胃无储气作用，胃内的气体随时进入食管，遇到下咽的食物可造成气顶现象，病人常常一边嗝气，一边吃饭，极其痛苦。此外，为避免残胃角过长吻合困难，常有意切除部分正常胃大弯侧组织，不符合最大限度保留胃组织的原则。

3.3  利用残胃角重建胃底及HIS角术的优点  与传统贲门癌切除术比较，具有下列优点：（1）利用残胃角行胃底重建具有明显的抗反流作用，使术后食管胃吻合部接近术前贲门生理状态。随访结果证实，大大提高了病人的生活质量。（2）利用残胃角重建的胃底具有储气作用,在术后随访患者X线钡餐检查时甚至接近生理状态，减少了术后嗝气及“气顶”现象的发生，减少了病人的痛苦。（3）残胃角用于重建胃底，可最大限度地利用残胃组织，避免了传统贲门癌切除术中为减少残胃角而过多的切除正常胃大弯侧组织的情况，在彻底切除肿瘤的同时，最大程度地保留了正常胃组织及功能。本术式操作简单，易于掌握，效果可靠，具有较重要的临床应用价值。

参考文献

1  邵令方，张毓德主编.食管外科学.第1版.石家庄：河北科技出版社，1987，311-312

2  王其彰，等.中华外科杂志，1995，33（2）：73-74

3  程金华，等.中华肿瘤杂志，1995，17（6）：445-446

4  张建生，等.中华肿瘤杂志，1993，15（2）：143-144

（收稿日期：2008-04-17）

（本文编辑：邵伯芹）

*通讯作者：田辉，男，医学博士、博士后，主任医师，教授，博士生导师，主要从事肺癌的基础和临床研究，E-mail :tianhuiql@126.com