八家机构对新医改的共识与分歧

中国经济体制改革研究会公共政策研究部

八家机构提交新医改方案

2006年末，国家医药卫生体制改革部际协调小组成立。2007年上半年，七家国内外机构，即北京大学、复旦大学、北京师范大学、国务院发展研究中心、世界银行、世界卫生组织和麦肯锡公司受邀向该小组各自递交了一份改革建议书，对中国医药卫生体制的改革提出指导原则和制度设计框架。5月底，国家医药卫生体制改革部际协调小组召开了一次大规模的国际研讨会，邀请七家机构展示其方案并且进行研讨。中国人民大学主动提交了另一份改革方案，作为第八家机构参加了这一研讨会。

八家机构根据国家医药卫生体制改革部际协调小组所设定的框架，均就医疗保障、公共财政与卫生筹资、医疗服务、医疗卫生的监管和药品生产与流通这五个制度领域的改革，提出了各自的建议。

全民医保  两种迥然不同的路径

八家机构均把全民医疗保障(简称“全民医保”)的实现，视为新医改的重点之一，而北京师范大学更加强调这是新医改的突破口。

八家机构提出了两种迥然不同的全民医保之路：其一，政府通过补助公立医疗机构，直接以低价格为全体公民提供医疗服务。其二，通过社会保险或税收筹资建立覆盖全民的公共医疗保障制度，实行政府(或社会保险机构)购买医疗服务。其中，北京大学、国务院发展研究中心和世界银行主要倾向于前者，而其余五家机构大体上赞成后者。此外，八家机构均赞成对一些发病率低、但费用奇高的疾病治疗，采用商业性医疗保险来筹资，来为高收入人群提供服务更加全面而精良的医疗保障。八家机构也都赞成政府财政出资建立公共医疗救助制度，来帮助贫困人群提高医疗服务的可及性。

北京大学主张建立“基本医疗卫生制度”，国务院发展研究中心主张建立“国家基本卫生保健制度”。标签不一，但实质都一样，即由政府一般税收筹资，为所有国民提供大体上免费的“基本卫生保健”。“基本卫生保健”分为两部分：公共卫生服务和基本医疗服务。具体而言，中央政府设定全国统一的“基本卫生保健服务包”，地方政府根据当地的经济发展水平在此基础上设定各自加强版的“基本卫生保健服务包”，由政府指定的医疗卫生服务机构向民众大体上免费提供，即公共卫生服务全额免费，而基本医疗服务设定20％～30％的自付比。在国务院发展研究中心的建议中，政府指定的基本卫生保健提供者是指公立的城乡社区医疗卫生服务机构，即城镇社区卫生服务机构、乡镇卫生院和公立村卫生室。至于民营的、面向社区的医疗服务提供者，例如诊所、卫生室甚至社区医院等等，必须实行程度不等的国有化(或公有化)，才能拥有提供基本卫生保健服务的资格。相反，北京大学提出，基本医疗卫生服务可以向非公立医疗机构开放；但无论如何，在这一领域，公立社区医疗卫生服务机构还是占主导地位甚至垄断地位，其大部分运行经费，当然来自政府财政拨款。

世界银行建议中国在20年后建立一个“国民健康服务体系”，即公立医疗卫生机构为全体民众提供自付比不超过20％的医疗卫生服务，而这些机构的运行经费来自政府拨款。    这三家机构并没有排斥社会医疗保险的作用。北京大学和国务院发展研究中心主张，非基本医疗服务，亦即俗称的“大病诊疗”，需要通过社会保险来筹资。世界银行主张，在未来的20年内，中国现行的社会医疗保险制度依然需要保留，但必须通过不断提高政府对民众参保的补贴水平，渐进地向国民健康服务体系过渡。

另外五家机构都主张建立多层次、多水平的全民医疗保险制度。

力主以社会保险制度为主体建立全民公共医疗保障体系的五家机构，在改革的细节上，说法不一。

第一个问题是医疗保障体系的统一性和多样性。由于不同人群的经济能力差异很大，用统一的制度实行全民覆盖，缺乏可操作性。因此，在未来较长时间内，我国医疗保险制度必然还是“多层次、多水平”的，即政府为具有不同社会经济身份的人群建立不同的公共医疗保险制度。北京师范大学的方案特别指出，按照身份划分来建立不同的公共医疗保险板块必须是过渡性的，应该在不久的将来允许参保人根据自身的经济能力和健康价值观，自己来选择参加哪种公共医疗保险制度。

第二个问题是公共医疗保险的强制性。五家机构均认为公共医疗保险制度最终应该是强制性的，但是究竟如伺从自愿性向强制性过渡，办法不一。麦肯锡公司提出国家就所有公立医疗保险设定一个“基础待遇”部分，就此强制所有国民参保。北京师范大学认为，首要的问题是在提高现有公立医疗保险筹资水平的基础上提高给付水平，从而提高自愿性公立医疗保险的吸引力，拓展覆盖面；一旦覆盖面拓展到80％以上，实施强制性参保的基础就夯实了。

第三个问题是医疗保险的流动性。这一点对于目前流动劳动人口(特别是所谓的“农民工”)比重居高不下的中国来说尤其是具有特殊的意义。麦肯锡力主在所有公立医疗保险中设定全国统一的“基础待遇”部分，参保者无论在哪里参保，均可以在异地无条件享受这一部分的待遇。北京师范大学主张公立医疗保险打破户籍限制，所有居民就地参保，就地享受相应的医疗保险待遇。然而，在现实中，以居住地为基础的参保会遭遇财政体制的限制，因此各地政府(尤其是外来人口比重较大地区的政府)只愿意基于本地户居人口提供参保补贴。

第四个问题，也是最为核心的问题，在于公立医疗保险机构的治理结构。

公立医疗保险负责医疗筹资和医疗服务的购买，但是如果医保机构工作不力，不能很好地代表参保者的利益，那么这一模式的运作就会出现大问题。对此,北京师范大学简要提出了两点中长期内才能实现的建议：其一，逐渐将所有公立医疗保险机构整合，并且使之向各地政府甚至人大常委会直接负责，而不是隶属于不同的部门。其二，推进公立医疗保险与民营医疗保险的合作伙伴关系，促进医疗保险机构之间的竞争。

公共财政  “补供方”与“补需方”

共识之一：中国卫生总费用中公共支出的比重，不仅低于发达国家，而且也低于同等水平的发展中国家。八家机构均以突出这一事实的方式呼吁政府设法增加对医疗卫生事业公共支出的比重。

共识之二：新增医疗卫生公共支出主要应该用于加强公共卫生服务体系和医疗保障体系。

共识之三：所谓的“医疗卫生的公共支出”，并不仅仅是指政府一般预算中的支出，也应该包括社会保险支出。

八家机构的分歧在于医疗卫生的公共支出，尤其是新增部分，究竟以何种方式支出，即所谓“补供方”与“补需方”之争。补供方的思路，即政府通过财政预算向公立医疗卫生服务机构拨款，通过自上而下的绩效考核来敦促其为民众提供相应的医疗卫生服务。补需方的思路，是政府提供补贴，吸引普通门诊并支持贫困人群参加医疗保险，然后由医保机构向医疗服务机构购买相应的服务。北京大学和国务院发展研究中心倾向于补供方的思略，而其他六家机构倾向于补需方的思路。

八家机构中没有一家机构把“补供方”与“补需方”视为非此即彼的关系。倾向于“补供方”的北京大学和国务院发展研究中心只是把“补需方”定位在“非基本”医疗领域。其他六家在重视“补需方”思路的同时也指出，对于农村地区、边远地区以及某些城市的某些地区，服务需求者和政府购买者均没有更多的选择余地，因此政府依然要出资新建公立服务机构或强化现有公立服务机构的能力。中国人民大学强调其方案超越了补供方与补需方之争，提出了政府支出兼顾需方和供方的原则。

医疗卫生新增公共支出的规模究竟有多大?这其中由政府预算支出的部分究竟有多大?这是关涉到各家机构所提议的新医改方案是否具有发展可持续性的大问题。对此，国务院发展研究中心所坚持的补供方思路，一开始提出需要新增预算支出2690亿元，后来改口说1500～2000亿元就足够了，这其中的弹性，主要缘于民众可以大体上免费享受的“基本卫生保健服务包”可大可小。北京师范大学研究组测算的结果是，政府预算对民众参加公立医疗保险的补助，基本上在1000亿元。根据北京师范大学的建议，新增财政卫生支出通过这一笔“补需方”的支出，可以有效地促进现有公立医疗保险实现城乡居民的普遍覆盖，促使公立医疗保险筹集到更多的医疗费用，基本上可以覆盖参保者的大部分基本医疗费用支出。

偿付机制  行政拨款还是购买服务

医疗费用的支付方式多种多样，其不同的组合对于医疗服务机构的行为具有不同的影响。

麦肯锡提出，合理的偿付机制应该让医疗机构承担适度的财务风险，如果不承担财务风险，那么医疗机构就不会有控制成本的动力，造成医疗费用高涨；如果医疗机构承担的财务风险过大，就会向患者转嫁风险，损害患者利益。设计合理的偿付机制应该在这两个方面进行权衡。

在医疗费用支付这一方面，亦存在着两种思路。

第一种是通过行政化的体制向公立医疗服务机构拨款，然后通过自上而下的方式对公立医疗机构的绩效进行评估、考核，并且根据评估考核的结果调整拨款的数量和结构。在此基础上，公立医疗服务机构的业务范围受到严格的限制，主要限于为绝大多数国民所能负担的基本医疗服务。北京大学和国务院发展研究中心倾向于这一思路，但是北京大学对于公立医疗机构业务范围的政府管制方面持相对宽松的立场。

第二种是公共医疗保障机构通过多种付费方式的组合购买医疗服务，而所有符合市场进入资质的医疗服务提供者，无论是公立机构还是民营机构，无论是营利性还是非营利性机构，均可以竞争来自公共医疗保障机构的服务合同。除北京大学和国务院发展研究中心之外，其他六家机构都倾向于这一思路。

就服务购买中的具体支付方式而言，所有涉及这一问题的机构都认为，按服务收费(或按项目收费)的主导性至少应该减弱，而以多元付费方式的组合应该取代按服务收费。北京师范大学建议公立医疗保险首先实行开放式守门人制度，即允许参保者在所有拥有普通门诊服务资格的提供者当中自主选择首诊机构，并且可以在一定期限内更换；之后，医保机构根据定点门诊机构所吸引的参保者人头数，依照多因素加权的方式支付固定的人头费。值得注意的是，北京师范大学所主张的“开放式守门人”制度，并不等于其他一些机构提及的、目前正由卫生行政部门推动的“社区首诊制”。差别在于，“社区首诊制”将居民的首诊限定在特定的社区卫生服务机构，尤其是公立的机构，而限制其他公立基层医院，民营医疗机构以及大医院的门诊部扮演守门人的角色，也限制了居民对守门人的选择权，从而形成了一种相对垄断的格局；而“开放式守门人”制度则鼓励竞争，并且为居民在守门人的选择上提供了更大的空间。

医疗服务  究竟应当怎么改

这个问题是八家机构建议的重点之一。就建议的内容而言，医疗卫生服务体系的改革分为两个方面，其一是结构布局或资源配置的问题，其二是服务提供者的组织模式问题。

对第一个问题，八家机构的共识之一是促进公共医疗卫生资源的再配置，对原来医疗卫生资源能力比较弱的农村地区、边远地区、城镇社区或基层加强政府投入。中国人民大学在论及公立医疗机构向民营转制时，提出了“巩固两头，放活中间”的原则，意味着公共卫生资源应该向基层医疗机构和区域内最有实力的医疗机构(也就是大医院)同时倾斜。此外，北京大学、国务院发展研究中心和复旦大学还高度强调了政府的卫生事业发展规划在引导甚至指挥资源配置上的作用。

实质性的分歧，出现在关于第二个问题的不同解答上。一种解答是服务提供者的行政化，另一种是服务提供者的市场化。北京大学和国务院发展研究中心基本上持第一种立场，认为至少在基本卫生保健领域中，必须坚持公立机构的主导性以及公立机构管理体系的行政化。在财务上，卫生行政部门对公立医疗机构实行“收支两条线”管理；在医疗器械和药品上，卫生行政部门实行统一招标采购；在人事上，卫生行政部门负责任命或选聘院长以及副院长；此外，医疗服务和药品的价格，由物价部门统一掌控。在这样的行政化体系中，公立医疗机构只不过是政府的一个预算单位，根本不具有独立法人的资格。

第二种立场的支持者包括北京师范大学、世界银行、世界卫生组织和麦肯锡公司。这些机构主张，在任何领域，只要竞争存在，均可以市场化，公立和民营医疗卫生机构均必须在同一个公平的环境中展开平等的竞争。北京师范大学强调，政府只有放开医疗服务的市场化和民营化，才有可能节省下来大量原本不得不直接投入公立机构的资源，才可能有余力实现公共卫生资源的再配置。

复旦大学和中国人民大学持某种中间立场。复旦大学认为在整个医疗服务领域中公立机构应该为主、民营机构为辅，明确提出，在社区卫生服务体系中实行“收支两条线”。中国人民大学则主张国家抓住基层医疗机构和区域内最有实力的医疗机构，而把处于中间地位的医疗机构转制成民营。(待续)

(据《健康报》2008-06-12)